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Formulario de acceso oficina de administracion

1
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Cardioinfantil?



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Tiene problemas auditivos? Si No
Tiene problemas visuales? Si No
Necesita un Intérprete? Si No


(sí el paciente es menor de 18 años)
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Notificación de emergencia

2
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Médico de referencia



Médico Tratante (En país de origen)    
 Especialidad  Ciudad
 
 País  Teléfono
 
 Correo electrónico

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Diagnósticos

3
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* Diagnóstico
* Año
* Diagnóstico
* Año
* Diagnóstico

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Tratamientos recibidos

4
* Año
* Tratamiento
* Año
* Tratamiento
* Año
* Tratamiento

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5
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Fecha estimada del viaje    
Médico de preferencia    

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Adjuntar historia clinica   Adjuntar laboratorios   Imágenes diagnósticas
   

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Persona de contacto Centro Internacional




Enfermera Jefe Centro Internacional
Teléfono: +(57)1-6672727 extensiones 6409, 6405, 6406.
Celular: +(57)3174350553
Email: centrointernacional@cardioinfantil.org