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Tiene problemas visuales? Si No
Necesita un Intérprete? Si No


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Médico Tratante (En país de origen)    
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Diagnósticos

3
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* Diagnóstico
* Año
* Diagnóstico
* Año
* Diagnóstico

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Tratamientos recibidos

4
* Año
* Tratamiento
* Año
* Tratamiento
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* Tratamiento

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5
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Médico de preferencia    

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